六、安全聯鎖的超馳管理

場景

危害

典型的管理缺失

• 企業沒有建立有效的聯鎖管理制度，安全聯鎖旁路/切除管理缺失；

• 未充分識別聯鎖被旁路/切除的危害，沒有基于風險分析制定有效的管控措施和應急措施；

• 將聯鎖投/切工作全部交由操作人員執行，沒有人員監護和確認；

• 設計聯鎖投切硬開關，但缺乏有效的管控；

• 交接班時未對旁路/切除聯鎖情況進行交接和溝通；

• 未確認旁路/切除的回路，導致旁路/切除錯誤的回路；

• 關鍵聯鎖點本質安全設計不足，未采取冗余設計。

正確的做法

• 制定聯鎖管理制度，明確聯鎖旁路/切除管理流程和職責，并培訓相關管理、操作和維修人員；

• 關鍵聯鎖投切必須經專業人員執行和監護確認；

• 確定和理解關鍵安全聯鎖系統功能并在現場明確標示；

• 基于風險評估管控旁路/切除回路，嚴格遵守審批流程（如工作票）；

• 界定待旁路/切除聯鎖系統的重要性等級，如安全儀表SIL等級依照重要性等級界定授權審批要求；

• 定義并落實合理有效的替代保護措施并納入聯鎖工作票管理審批流程，相關文件應在中控并易于獲??；

• 交接班中涵蓋對“目前處于旁路狀態的聯鎖系統”相關的討論和記錄；

• 需長期旁路/切除的聯鎖應遵循變更管理流程嚴格管理；

• 采取必要措施避免安全聯鎖在現場被輕易旁路；

• 日?；仡櫘斍拔椿謴偷呐月钒踩O施或切除的回路，如每日晨會；

• 設計可視化的可及時發現和統計SIS、PLC、DCS等控制系統被旁路的回路狀態點或畫面；

• 定期統計并回顧旁路/切除聯鎖的情況并監督考核。

相關事故

• 2017年7月2日九江之江化工壓力容器爆炸事故 3人死亡

• 1986年4月26日蘇聯切爾諾貝利核電站災難事故 170000人死亡，經濟損失2000億美元

七、裝卸作業安全控制

場景

危害

管理缺失

• 操作或承包商人員缺乏必要知識或操作指引；

• 安全措施和操作條件確認不到位；

• 人員違章作業，未嚴格執行作業規程；

• 本質安全設計不足，容易造成不同物料管路連接錯誤；

• 安全設施檢查和維護不足，可靠性不足；

• 化學品缺乏清晰標識；

• 現場人員監護不到位，作業時未全過程監護；

• 現場操作人員異常情況處置能力不足；

正確的做法

• 制定化學品裝卸車操作程序和泄漏應急處置方案，明確作業全過程檢查項目和內容；

• 加強現場操作和承包商人員安全教育和培訓，杜絕不安全行為和違章操作；

• 安全和管理人員定期或不定期巡視檢查，強化對現場作業過程的安全監督和考核；

• 作業前確認裝卸正確的化學品，通過諸如取樣分析，在線分析（如密度），質量證書，條碼及標志標簽等；

• 為避免接錯管線，對危險化學品應用特殊的連接形式管線和接頭通過顏色標識（或條碼）確保易于區分確認；

• 委托專業公司（符合ADR，ADN和RID標準）承運化學品；

• 為裝卸車的承包商工作人員建立適用的操作程序并評估已正確掌握；

• 接受物料前確認接收設備有足夠的空余體積；

• 確保關鍵設備和安全設施的安全性和可靠性；

• 理解化學品危害，建立化學品交互反應矩陣，完善工藝設計和操作程序。

相關事故

• 2019年9月30日江蘇張家港市寧興液化公司爆炸事故 1人死亡

• 2017年6月5日山東金譽石化爆炸著火事故 10人死亡

• 2016年10月21日美國肯薩斯州MGPI公司氯氣泄漏事故 140人中毒

• 2010年7月16日中石油大連保稅區油庫火災事故 2人死亡

   

八、清堵作業管理

場景

危害

管理缺失

• 人員違章作業，未完全泄除壓力強行打開疏通設備堵塞；

• 工藝指標管控不嚴格，輕微堵塞時發現不及時和處置不到位；

• 沒有基于工藝設備風險分析制定有效的清堵程序和安全措施；

• 對原料品質變化管理不到位，未及時發現關鍵品質指標異常；

• 清堵作業人員PPE防護不到位；

• 現場大量人員作業，未充分考慮異常情況發生時快速撤離；

• 堵塞較嚴重時，強行保生產未停車處理。

正確的做法

• 加強關鍵工藝指標管理（含原材料品質指標），避免指標波動導致堵塞現象發生；

• 發生嚴重堵塞情況時，清堵作業前考慮停止生產；

• 清堵作業前應詳細分析造成堵塞的源頭和原因，理解清堵作業過程中的危害，召集各專業人員進行詳細的風險分析，并編制作業方案，制定安全措施和防范意外泄漏的應對措施，作業方案須經過相關管理人員確認和批準；

• 充分意識因堵塞可能造成儀表可能傳遞錯誤信息，或者安全閥不能正常工作，檢查確認相關儀表和安全設施的可靠性；

• 理解即便打開設備后，堵塞部分內部仍可能會憋壓，需緩慢或分階段清堵作業；

• 清堵作業管理中充分隔離和貫徹“按照首次打開設備”界定強化的安全防護措施和人員PPE防護；

• 及時進行人員清場，避免大量人員在現場區域作業或進入作業區域；

• 禁止使用危險氣體介質吹掃管線/設備。

• 2019年5月2日陜西榆林恒源集團電化公司噴料事故 4人死亡

• 2017年2月12日新疆宜化化工公司噴料灼燙事故 2人死亡

九、爐膛點火前安全檢查和確認

場景

危害

管理缺失

• 儀表可靠性不足，儀表（指示有誤）或閥門故障（內漏等）；

• 人員操作失誤，未執行點火前相關條件檢查和確認；

• 需要快速重新啟爐為避免停車，臨時解除/旁路相關點火聯鎖保護；

• 點火時現場大量人員聚集；

• 初次開車點爐時，相關的聯鎖保護系統未測試或全部投用。

正確的做法

• 建立和維護明火設備的開車程序，管理人員應定期核實這些程序的正確執行情況和不足并加以改進；

• 設計安全保護程序（如PLC、SIS等）點火前使用足量空氣吹掃爐膛，清除所有可燃氣體避免爆炸性氣體；

• 及時報告爐子管理系統的故障或者啟動程序的偏離；

• 完善安全保護程序設計，限制連續點爐的嘗試次數（并在兩次嘗試之間設置足夠的間隔時間）；

• 在點爐前對燃氣供應系統閥門及相關設施進行泄漏測試；

• 點爐前，用LEL檢測儀檢查爐膛中的（爆炸）范圍；

• 安全儀表（火焰探測器、氣體檢測探頭）旁路應被嚴格限制和管控；

• 啟爐之前清場，避免無關人員進入相關區域。

相關事故

• 2018年12月25日新疆托克遜能化有限公司閃爆事故 7人死亡

• 2017年12月19日山東日科化學股份公司爆炸事故  7人死亡

十、報告工藝安全事件

場景

危險

管理缺失

• 事故管理制度設計存在缺陷，事故分級標準不準確，未對工藝安全事件定義和分級，缺乏對各類工藝安全事件的匯報、收集、統計和管理；

• 尚未形成促進全員負責安全的開放型學習文化，鼓勵各級人員積極匯報工藝安全事件；

• 源自生產任務的壓力，工藝設備帶隱患和缺陷持續運行；

• 對工藝安全事件報告的時間缺乏良好跟進和有效反饋；

• 缺乏簡便易用的報告工具；

• 事故事件考核落實不嚴格，存在漏報、瞞報工藝安全事件。

正確的做法

• 優化和完善事故管理制度和分級標準，依照標準界定LoPC事故，設定明確的KPI；

• 創建積極的工藝安全文化，允許將報告負面情況視為對提升安全有益的反饋，并為此投入精力；

• 報告跑冒滴漏：建立簡易的數據庫來收集、統計和落實相關報告整改措施；

• 委派專門人員落實跟進并及時提供反饋，獎勵積極報告的人員；

• 培養員工對于早期隱患跡象（薄弱環節）的辨識能力，此類信號包括：

1. 小泄漏和小火災；

2. 安全關鍵系統故障諸如安全聯鎖等最后一道防線被激活；

3. 異常水錘丶震動丶腐蝕等現象；

4. 超壓或超溫；

5. 鉛封開/管閥門鎖定位置錯誤；

6. 長時間持續或頻繁出現的工藝報警；

7. 防爆區域內出現非受控點火源；防爆電器ATEX缺陷；

8. 偏離關鍵程序的行為。

相關事故

• 2019年7月19日河南義馬氣化廠爆炸事故，15人死亡

• 2013年10月8日山東博興誠力供氣公司爆炸事故 10人死亡

• 1986年1月28日美國挑戰者號航天飛機災難事故 7人死亡